女方请求离婚起诉状
女方请求离婚起诉状（精选18篇）
原告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,
身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。
被告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,
身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。
诉讼请求：
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。
虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
1、请求法院依法判决解除原、被告的婚姻关系;
2、请求法院判令婚生子女_______由原告抚养，被告每月前支付抚养费_____元直至婚生子女______成年;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实及理由 ：
原、被告双方系_____，于 ________年_____月相识并相恋， ______ 年 _____月_____日在____________民政局登记结婚，并于_______年____月 ____日生育婚生子女_______。
婚前双方交往较长，了解较深感觉尚可。
但婚后初期双方各自忙于工作，夫妻双方性格及思维方式差异很大，无法找到任何共同语言。
同时被告赌博成性，不务正业，经常出去_____，导致夫妻难以信任，隔阂重重。
原告曾多次劝说被告为了夫妻感情及其孩子家庭，务沾赌博恶心，帮助他戒赌。
但被告不听好劝，仍然肆无忌惮的长期性的赌博，完全不顾孩子与家庭。
原告认为双方感情已经彻底破裂，夫妻感情名存实亡，就离婚之事宜，无法达成共识。
为结束这段痛苦的婚姻，维护原告的合法权益，原告特诉之贵院，请求判如所请。
此致
______人民法院
原告：___________
_____年____月____日
起诉状
原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
诉讼请求：_________________
1、依法判决准予原、被告离婚;
2、判决婚生子/女由原告抚养,被告每月支付抚养费元;
3、依法分割夫妻共同财产：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆;
4、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
年月，原、被告经人介绍开始恋爱/自由恋爱，年月日，在民政局办理登记结婚。年月日，婚生一子/女，取名。由于双方婚前了解不够，婚后因性格不合，常因生活琐事吵闹，(被告有家庭暴力等行为，原告曾向公安机关报警，并住院治疗伤情;双方分居年/个月;被告有婚外情)，致使夫妻感情破裂，无法继续共同生活。双方婚后共同财产有：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆。因此，原告依法向贵院提起诉讼，请求判决离婚，原告抚养孩子、被告支付抚养费，并分割共同财产，恳请人民法院依法裁判。
此致
人民法院
具状人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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原告：____________有限公司，住所地：__________________;法定代表人：__________________，联系电话：__________________。
被告：____________，男，______族，______年______月______日出生;住__________________;联系电话：________________________
诉讼请求：
一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇____________元;
二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
______年______月，被告于入职原告处从事______工种。______年______月______日，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。
______年______月，被告伤情经司法鉴定为______0级伤残。
______年______月______日，被告及其委托律师____________经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤______级伤残，并同时规定：
1、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计____________元;
2、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;
3、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。
上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计____________元。第二天，原告又给被告报销医疗费用______元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但____________区劳动争议仲裁委员会____________劳仲案字[____________]第______号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告____________元，自然无法成立。
被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤______级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。
综上所述，渝沙劳仲案字[______]第______号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!
此致
__________________区人民法院
具状人：____________有限公司
______年______月______日
原告：______________，男，39岁，现住在廊坊市新华路__________号，身份证号 ________________1032;
诉讼代理人：_________________
被告：________________ ;
住所：_______________ ;
法定代表人：_________________罗*;
原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字(20__)第号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。
诉讼请求：_________________
1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;
2.判令被告支付原告20__年1月至今的住院伙食费63710元;
3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;
4.判令被告支付原告必要的医疗费用109万元，其中超出工伤保险三个目录的异体皮费40万元，仿耳费8万元，人工关节费15万，瘢痕治疗费20万元，专家会诊手术费4万元，药品费2万元。后期本身手术费10万元;
5.判令被告支付原告后期必要发生的手术相关费用485633.25元，伙食费457728.25，护理费16905元，营养费9000元，交通费20__元;
6.判令被告支付原告工伤重度残疾引发的赡养费185300元，抚养费114600元;
7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;
8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;
9.判令被告支付原告法律、法规规定的其他赔偿金，以及单位破产后相应的经济补偿金48400元;
10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。
11.判令被告支付因缴纳各项社会保险工资基数偏低补缴4993.22元，滞纳金8811.86元;
12.判令被告支付原告因工伤瘢痕挛缩引发的其他疾病，如颈椎病、抑郁症的医疗费用2万元;
13.判令被告支付原告由于晚申诉工伤职工评定残疾等级一年而错失伤残津贴调整差额148167.6元;
14.判令被告支付原告加班费16220.96元;
XX人民法院
具状人：_________________
__________年_____月_____日
原告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。
被告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。
诉讼请求：_________________
1、判令原告与被告离婚;
2、原被告持有的财产归各自所有;
3、本案一切诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
此致
_______________人民法院
反诉人：_________________
_____年_____月_____日
原告：_______，女，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
诉讼代理人：________，____________________律师事务所律师。
被告：_______，男，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
请求事项：
1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；
2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；
3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子__________，甲长子于______年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被_____甲兄_____________。________为甲乙之女。______年____月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于____________________________)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议，随后，在________的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。
此致
___________人民法院
具状人：__________
_______年___月___日
附：起诉状副本1份
原告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生
身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。
被告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生
身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。
一、请求依法确认____年____月____日的自书遗嘱有效;
二、请求依法确认________房屋为原告与被告共同所有，其中，原告占________份额;
三、本案诉讼费用由被告承担。
原告与被告系____关系，原告为_______。
____年____月____日，_______________之__________共同出资购买____________房屋一套(产证号：_________)，______人为共同权利人，各占______份额。
____年____月____日，原告之_________立下自书遗嘱，遗嘱载明“本人______，女，生于______年______月______日，居住______路______弄______弄______号______室，为产权房，产权证号为______，本人占有___分之一份额，本人百年以后(去世以后)我的产权份额全部归女儿______(原告)所有，任何人不得干涉。
____年____月____日。
”天有不测风云，原告之母______于____年____月____日因病医治无效，不幸去世。
现原告依遗嘱欲办理更名手续，但遭到被告以遗嘱无效为由百般阻挠,妨碍了原告依法行使继承权。
综上所述，依继承法第十七条、《中华人民共和国民法典》第五条及相关法规，原告为维护自身合法权益，诉至贵院，请求贵院依法判决，判如所请。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
原告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、依法撤销被告股东会于20__年7月13日作出的《关于选举产生新一任董事长的决议》;
2、由被告承担本案的全部诉讼费用;
事实与理由
被告公司有33名股东，原告为股东之一。
_____年_____月_____日，被告公司的部分股东在没有通知全体股东的情况下，擅自作出了《关于选举产生新一任董事长的决议》。
该次股东会的召集程序违反了公司章程第十九条第一款“股东会的召开，应于会召开前十五日通知全体股东”的规定;其表决方式也违反了公司章程的有关规定，损害了原告等股东的合法权益。为此，原告特依法起诉，请求人民法院撤销该决议，支持原告的诉讼请求。
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
原告：_________________梁__________，女，汉族，1973年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，住：_________________海南省__________县__________镇县陶瓷厂，联系电话：_________________1591420_____________;
被告：_________________孙__________，男，汉族，1971年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，户籍住址：_________________广州市__________区__________街__________里__________号_______________房，现住址：_________________越秀区东风西_____号_____房，联系电话：_________________1354348_____________;
诉讼请求
一、请求依法判决原、被告间的非婚生女儿(20__年8月23日生)由原告抚养，被告每月10日前向原告支付抚养费￥3，000元至女儿年满18周岁止;
二、请求依法判决被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由
原告梁__________于20__年5月通过网络与被告孙__________认识交往，当时被告自称未婚且想找一个女朋友结婚，全盘隐瞒着已婚的真实情况与原告交往。在二人交往的过程中，原告曾经多次提出和被告结婚的要求，但被告均以自己父母和亲弟弟都在加拿大，如果要与原告在广州结婚就没有主婚人为理由推托。原告对此深信不疑，不再过问此事。直到20__年1月原告发现自己怀孕一个月，被告知道后表现得很高兴，于是原告再一次催促被告与之登记注册结婚。被告则说要和父母商量，直至被告怀孕5个月的时候，被告在原告的一再追问下，才不得不说出自己其实早已有家室。这一突如其来的事实让原告感到睛天霹雳，遂多番与被告吵闹要求其出钱让其去医院把孩子拿掉，但被告执意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到广州市中山三院生下一女，原告入院生产一切费用均是被告支付的。原告出院当天，由于原告所生女儿黄疸偏高需要住院观察，被告借口方便其照顾女儿要转院到其单位附近医院住院，将其与原告的女儿抱走。之后原告再也无法见上女儿一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即广州__________实业总公司(位于：_________________黄埔大道西__________号__________大厦_____楼)寻找被告要求看望，被告趁原告不注意的时候把原告推开跑掉了，原告仍然无法见到其女。由于原告思女心切，无奈之下前往被告住处找寻被告及其女儿，在被告所住小区楼下保安处了解到被告的妻子是不能生育的。后来原告去被告的父母住处要个说法，被告及其妻子在电话里威胁原告说：_________________要让原告生不如死，无论花多少钱都要找人把原告找出来搞死!
综上所述，被告欺瞒原告已婚事实与其生下一女并抱走原告女儿的恶劣行径，不仅狠狠的伤害原告的感情，严重影响原告将来的婚姻生活，更使原告倍尝骨肉分离之锥心刺痛!请求人民法院依法支持原告全部诉讼请求，维护原告合法权益!
此致
广州市越秀区人民法院
具状人：______________
_____________年__________月__________日
原告：?______，性别：____，?____年____月____日出生，____族，住址：____________。
法定代理人：______，性别：___，___年___月___日出生，____族，系原告______之___。
住址：____________，联系电话：____________，身份证号码：__________________。
被告：______，性别：___，___年___月___日出生，____族，系原告______之___。
住址：____________，联系电话：____________，身份证号码：__________________。
诉讼请求：
1、请求判令被告每月支付原告抚养费人民币___元，直到原告能_____生活为止，并补付原告出生至今的抚养费___元；
2、请求判令被告负担原告今后医疗费、教育费的___；
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由
原告与被告系非婚生___关系，是原告______与被告______之___。原告______与被告______于_____年相识，在工作中配合默契，发生了亲密关系，_____年_____月_____日原告在_____人民医院出生，出生之后一直由原告______抚养，被告只给了原告______的抚养费，经_________多次催告，被告仍拒绝继续支付。
原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要补充营养，现______为了照顾原告，无_____常去上班，因此原告的生活费用难以得到保障。并且今后还要投入大量的时间和精力来照顾原告，因此仅靠_________一个人抚养，其无法承受如此压力。据《_____》第二十五条以及相关司法解释，非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视。被告有义务抚养原告直到能_____生活为止。同时根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律和司法解释的规定，原告有权请求被告负抚养义务，支付抚养费的权利。
此致
______人民法院
具状人：___________
____年____月____?日
原告：___________性别：_________民族：_______职业：_______身份证号________________住所：____________________________联系电话：_______________
被告：___________性别：_________民族：_______职业：_______身份证号________________住所：____________________________联系电话：_______________
诉讼请求：
1、要求被告支付劳动报酬_______元。
2、被告承担本案所有诉讼费用。
事实与理由：
_____________________________________________(写明先前仲裁的情况，对仲裁裁决不服的内容以及具体基本事实，包括但不限于入职时间，所做工作，劳动报酬拖欠时间以及双方已经达成的约定、追讨过程等等）
为维护原告合法权益，根据相关法律法规规定，特诉至贵院，请求法院依据事实，依法支持原告诉讼请求。
此致
____________人民法院
具状人：_______
________年________月________日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
原告：_______，女，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
诉讼代理人：________，____________________律师事务所律师。
被告：_______，男，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
请求事项：
1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；
2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；
3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子__________，甲长子于______年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被送养甲兄________收养。________为甲乙之女。______年____月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于____________________________)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议，随后，在________的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。
综上所述，根据《民法典》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
此致
___________人民法院
具状人：__________
_______年___月___日
附：起诉状副本1份
原告：
被告：
诉讼请求：
1、确认双方签订的《租赁协议》已经解除;
2、判令被告 返还原告出租的标的物，即原告出租给被告的 ;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
年 月 日，原告与被告 签订《租赁协议》一份，约定原告将 出租给被告 ，租赁期为 年，自 年 月 日至 年 月 日止，期满后，原告并未与被告重新签订合同，根据《中华人民共和国民法典》第二百三十六条的规定，租赁期间届满，承租人继续使用租赁物，出租人没有提出异议的，原租赁合同继续有效，但租赁期限为不定期。对于不定期租赁合同，当事人任何一方享有合同的任意解除权，而且原告也在合理期限之前通知了承租人 ，而被告 置之不理。
综上所述，原告在尽到了合理的通知义务后仍不能达到解除合同、取回标的物的目的，故恳请人民法院依据法律的规定，查明事实真相，支持原告的诉讼请求，维护原告合法权益。
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
原告：________________,住所地：______________,法定代表人：________________。
被告：_________________,男,________年________月________日出生,身份证号码：_________________住所地：_________________。
案由：_________________房屋租赁合同纠纷
诉讼请求：_________________
1、请求法院判令被告于之前搬出租赁房屋;
2、请求法院判令被告支付违约金________元(暂计算至起诉之日,实际应计算至被告搬迁之日);
(计算方式：_________________从________年________月________日计算至起诉之日________年________月________日共___________天,建筑面积共___________平方米,日租金___________元/平方米,按合同第十条约定按五倍租金计算违约金,___________天*___________平方米___________元/平方米*5倍=___________元)
3、请求法院判令被告支付从___________年___________月___________日至___________年___________月___________日止的水电费共计___________元;
4、本案的诉讼费用全部由被告承担。
事实和理由：
_______年,原告与被告签订了《房屋租赁合同》,约定原告将______________共______________平方米的房屋出租给被告,租金每日_______元/平方米,租期从________年________月________日至________年________月________日。在合同即将到期前的________年________月________日,原告向被告送达书面通知,要求被告做好搬迁准备工作,被告亲自签收了通知。________年________月________日,原告再次对被告送达了书面通知,要求被告于________年________月________日前搬出租赁房屋。此后,原告又于________年________月________日和________月________日分别两次书面通知被告要求尽快搬出租赁房屋,但被告均拒绝予以配合。
依租赁合同第十条第二项约定,租赁期满,乙方逾期不归还租赁物,则每逾期一天应向甲方支付逾期归还前日租金五倍的违约金,暂计算至起诉之日为____________元。被告尚拖欠水电费___________元,应一并支付。原告认为,被告逾期拒绝搬迁的行为已构成违约,故诉至贵院,请求依法支持原告的诉讼请求。
此致
____________人民法院
具状人：_________________
________年________月________日
原告：_________________，性别：_________________男，_____________年__________月__________日生身份证号码：_________________住所地：_________________南市江口区南二路_______________号联系电话：________________
被告一：_________________，性别：_________________男，_____________年__________月__________日生身份证号码：_____________住所地：_________________南市江口区工农新村_______________号_____单元_______________室联系电话：_________________
被告二：_________________中国太平洋财产保险股份有限公司南市分公司住所地：_________________南市大红路_______________号联系电话：______________-___________________
诉讼请求
1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币4289元;
2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币1000元;
3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
事实和理由
20__年11月26日，原告驾驶京a2561e号小轿车由宏大路口拐弯上大桥路遇被告一所有的京a131h7号小型客车拐弯进宏大路口，两车相撞发生事故，两车均在事故中不同程度受损。
南市公安局交通管理局九大队认定原告负事故主要责任，被告负事故次要责任。因本案交通事故，原告支付了京a2561e号小轿车修理费用人民币9630元，其中需被告承担的为：_________________机动车交通事故责任强制保险赔偿金额人民币20__元、机动车第三者责任保险赔偿金额人民币2289元，合计人民币4289元。为维护原告的合法权益，特向贵法院提起诉讼，请贵法院支持原告的诉讼请求。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
离婚起诉状应当根据双方的实际情况书写。
离婚起诉状范本
原告__________，女，_____________年_____月_____日出生，汉族，住__________省__________市__________街__________号。电话：______________
被告__________，男，_____________年_____月_____日出生，汉族，住__________省__________市__________街__________号。电话：______________
诉讼请求：_________________
1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子__________，被告每月承担抚养费__________元;
3.分割夫妻共同财产约*元，其中*元归原告所有。
4、案件受理费由被告承担。
事实和理由：_________________
原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，婚后生育儿子__________。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告不务正业，有时参与赌博等违法活动，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚，由我抚养儿子__________，被告每月承担抚养费__________元，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：_________________
_____________年_____月_____日
以上是有关于赌博离婚起诉状怎么写的相关内容，望采纳!
原告：________，性别：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
被告：________，性别：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
诉讼请求：
1、请求法院依法分割原、被告因__________死亡后继承的所遗留房产（房屋___套价值_____元）；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原、被告与死者______系_______关系，_________去世后所留房产_____套，位于________，建筑面积为_________平方米，产权证号：_____________，登记号：_____________，丘（地）号：_____________，房产所有权人___________。
此致
___________人民法院
起诉人：________________
__________年_______月_________日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
上诉人姓名：_____________性别：_____________年龄：______________
民族：_________________职务：_________________工作单位：______________
住所：________________电话：______________
上诉人因_________________一案，不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：________________
此致
___________人民法院
上诉人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
__________年_____月_____日
附：1、本上诉书副本______份。
2、有关证明材料______件。
注：_________________
